A Distonia da Mão Tarefa Específica é um tipo de distonia focal da mão induzida pelo ato de escrever ou empunhar uma caneta e por isso é conhecida pelo nome “Cãibra do Escrivão”. Os portadores desse tipo de Distonia da Mão apresentam uma postura anormal da mão, dedos ou do braço, involuntária, que pode ser associada a um tremor, cãibra ou dor que é desencadeada especificamente pela tarefa de escrever. A Cãibra do Escrivão, assim como outros tipos de distonia, tem seu diagnóstico baseado no exame neurológico e seu tratamento baseado na aplicação de toxina botulínica (Botox).
Neste artigo, saiba mais sobre a cãibra do escrivão e outros tipos de distonia tarefa-específica como a distonia do músico. Aprenda também sobre como a aplicação de toxina botulínica (botox) pode ajudar no tratamento desses tipos de distonia.
O Que é a Distonia Focal da Mão – Cãibra do Escrivão?
Este artigo visa esclarecer sobre a distonia focal da mão, um dos tipos de distonia mais comuns e incapacitantes do ponto de vista funcional e de trabalho. Em artigos anteriores, explicamos sobre o que é distonia e a importância da aplicação de toxina botulínica nessa condição.
De maneira sucinta, segundo a Movement Disorder Society, a distonia é um “distúrbio do movimento caracterizado por contrações musculares contínuas ou intermitentes que causam movimentos anormais, muitas vezes repetitivos, posturas anormais ou ambos, podendo ser focal, segmentar, multifocal, generalizada ou hemidistonia”. Denominamos distonia focal, quando está localizada em uma parte específica do corpo. Em geral, o membro superior é mais comumente envolvido e nesse segmento a mão é a região mais afetada.
A distonia focal da mão é uma forma comum de distonia focal na idade adulta. Geralmente, ela ocorre na execução de uma tarefa específica, onde a mão tem sido repetidamente usada para a realização desta tarefa durante um longo período de tempo. Historicamente, como os escrivães realizavam atos de imensas cópias (esforços repetitivos da escrita) foi o primeiro grupo de pessoas em que as anormalidades foram observadas.
Existem outros tipos de distonia da mão tarefa-específica. Músicos de alta performance como violonistas e pianistas podem apresentar distonia da mão que surge unicamente na tentativa de tocar o instrumento (distonia dos músicos). Esses pacientes geralmente têm queda do seu rendimento e a atividade se torna mais lentificada e difícil de ser realizada. Outras formas de distonias tarefa-específica incluem cãibras do telegrafista, golfista, cabeleireiros, cirurgiões, alfaiates e sapateiros, mas são relativamente mais raras.
A distonia segmentar ou generalizada também pode começar como distonia focal da mão, por isso é necessária uma avaliação clínica detalhada, que deve ser complementada por investigações relevantes.
Qual é a Causa da Cãibra do Escrivão e de outras Distonias da Mão?
A causa da cãibra do escrivão (distonia focal da mão) parece se basear na perda de um princípio neurofisiológico denominado “inibição recíproca”. Qualquer movimento em nosso corpo requer um equilíbrio entre a ativação dos músculos agonistas, que são responsáveis por esse movimento, e a inibição simultânea dos músculos antagonistas, que inibem o movimento. No indivíduo saudável um músculo contrai enquanto o outro relaxa. Na distonia há perda desse equilíbrio.
Descobriu-se que pacientes com distonia focal da mão têm uma perda de inibição recíproca no nível da medula espinhal, causando contração simultânea dos músculos antagonistas e dos músculos agonistas. A co-contração desses dois grupos de músculos é uma anormalidade que produz a postura anormal e o tremor por exemplo.
Anormalidades do sistema sensorial e uma excitabilidade neuronal aumentada também estão presentes em pacientes com distonia. Ainda, o movimento repetitivo da mão pode levar a uma alteração nos mapas sensitivos e motores cerebrais, eventualmente levando ao desenvolvimento de distonia em indivíduos predispostos geneticamente.
De maneira geral, parece haver uma predisposição genética para o desenvolvimento de distonia.
Importância do Neurologista Especialista em Distonia para diagnóstico da Cãibra do Escrivão
A avaliação de um Neurologista especialista em distonia (neurologista especializado em distúrbio do movimento) pode ajudar muito no diagnóstico precoce e plano de tratamento de todas as distonias, mas é ainda mais importante no diagnóstico da cãibra do escrivão.
Algumas vezes a cãibra do escrivão pode ser o sintoma inicial de outras formas de distonia denominadas distonias secundárias. Esse quadro pode ser secundário a medicamentos antidopaminérgicos, distúrbios metabólicos como a doença de Wilson (uma doença hereditária rara, com principal característica o acúmulo de cobre nos tecidos, o que provoca alterações no cérebro, fígado, rins e olhos) e distúrbios neurodegenerativos como distonia responsiva à levodopa devem ser descartadas.
O neurologista especialista em distonia (distúrbios do movimento) utiliza principalmente o exame neurológico para determinar o diagnóstico da cãibra do escrivão. Na consulta clínica, o paciente é avaliado em repouso e realizando as atividades (tarefas) específicas que deflagram a postura anormal. Alguns pacientes podem apresentar um fenômeno denominado distonia em espelho. Evocamos a distonia do espelho, pedindo ao paciente para escrever usando a mão contralateral e permitindo que a mão distônica relaxe, é útil em aproximadamente 50% dos pacientes. O objetivo é identificar os gatilhos específicos da distonia e determinar os músculos envolvidos no movimento.
Testes de laboratório (hemograma completo, velocidade de hemossedimentação, perfil bioquímico, dosagem de ceruloplasmina, dosagem de cobre no sangue e na urina de 24h, acantócitos no sangue, aminoácidos séricos, eletrólitos, lactato e piruvato), estudos de imagem e até testes genéticos podem ser necessários para afastar doenças que estejam se manifestando com a cãibra do escrivão.
A eletroneuromiografia é o exame complementar que mais ajuda no diagnóstico da cãibra do escrivão e é realizada por um neurologista especializado chamado neurofisiologista. A eletroneuromiografia auxilia na diferenciação de movimentos distônicos com espasmos musculares ou mesmo de movimentos ocasionados por alterações de ordem emocional. O estudo de condução nervosa, durante a eletromiografia ajuda a identificar outras anormalidades do sistema nervoso periférico, como a síndrome do túnel do carpo, que pode ser exacerbada pela distonia focal. A eletroneuromiografia tem um papel importante para mapeamento dos músculos mais afetados pela distonia, orientando assim os músculos que mais precisam de tratamento.
Qual é o Tratamento da Cãibra do Escrivão – Distonia Focal da Mão Tarefa Específica?
O tratamento da Cãibra do Escrivão – distonia focal da mão tarefa específica é multidisciplinar e tem o objetivo de recuperar funcionalidade e qualidade de vida do paciente. No entanto, tratar a cãibra do escrivão e a distonia dos músicos pode ser desafiador pela alta performance que algumas profissões exigem. Medicamentos orais, injeção de toxina botulínica, neurocirurgia e fisioterapia são usados para o tratamento.
Toxina Botulínica
Aplicação de Toxina Botulínica (Botox) no tratamento da Cãibra do Escrivão
A aplicação de toxina botulínica (Botox) no tratamento da Cãibra do Escrivão é atualmente a principal modalidade terapêutica, inclusive das outras formas de distonia focal da mão tarefa-específica (como as distonias dos músicos). A toxina botulínica é administrada por injeções intramusculares e atua na junção neuromuscular inibindo a liberação de acetilcolina, resultando na inibição da contração muscular. Saiba mais sobre o mecanismo de ação da toxina botulínica em https://drdiegodecastro.com/toxina-botulinica/
Os músculos mais comumente injetados em pacientes com cãibra do escrivão incluem flexor ulnar do carpo, flexor superficial dos dedos, extensor radial do carpo e flexor longo do polegar. Os músculos afetados também podem ser selecionados pela identificação da co-contração na eletromiografia de superfície. A aplicação de toxina botulínica é mais efetiva em pacientes que a realizam simultaneamente com a eletroneuromiografia (toxina botulínica guiada por EMG). O passo mais importante é descobrir o músculo que apresenta espasmos severos e diferenciar o movimento distônico e o movimento compensatório.
É importante que os pacientes saibam que a aplicação de toxina botulínica não é curativa. Ele melhora a distonia focal da mão em cerca de 50%. A duração do efeito clínico é de 4 meses. O resultado real é melhor geralmente após a terceira aplicação e, por isso, os pacientes devem insistir na aplicação do botox, mesmo que não obtiverem a resposta desejada na primeira aplicação.
Igualmente, importante é saber que a maioria dos pacientes apresentam alguma sensação de fraqueza e ligeira perda de força na mão e dedos após a aplicação do botox. Os pacientes devem ser encorajados a se exercitar após as injeções, pois isso melhora a eficácia e a redução dos sintomas de distonia e efeitos colaterais.
Tratamento com medicamentos
Medicamentos anticolinérgicos, dopaminérgicos e GABAérgicos têm sido usados com algum sucesso inconsistente para tratamento da distonia generalizada e distonia focal grave. Embora os medicamentos orais tenham proporcionado benefícios em pacientes selecionados, geralmente apresentam efeitos colaterais limitantes da dose. Cerca de 30% pode apresentar algum benefício real com a medicação.
Terapias de Reabilitação
As terapias de reabilitação na câimbra do escrivão são complexas. As técnicas utilizadas não podem curar a cãibra, mas podem proporcionar alívio e ajudam o paciente a se sentir mais participativo no controle de seus sintomas. É importante buscar um fisioterapeuta e um terapeuta ocupacional que entenda a condição e está disposto a trabalhar em conjunto com seu médico neurologista.
Talas especialmente projetadas ou canetas mais grossas podem ajudar. Acredita-se que, ao imobilizar o membro distônico, seja possível reverter o padrão sensório-motor anormal, ajudando a reduzir os sintomas da distonia focal.
O treinamento motor, pedindo ao paciente para escrever usando dedos individuais, e treinamento sensorial por leitura em Braille também podem ser usados. Atenção a realização da leitura em Braille por 08 semanas pois essa é uma forma de terapia pouco conhecida mas benéfica ao controle da distonia focal da mão.
Na maioria dos casos, a cãibra do escritor permanece focal e a condição se estabiliza dentro de um período de cinco anos. Usar uma caneta “grossa” pode ajudar a escrever para algumas pessoas, enquanto outras podem se beneficiar escrevendo com a mão não dominante ou mudando sua técnica de escrita. Veja neste artigo mais informações sobre a importância da associação da fisioterapia com a aplicação de toxina botulínica.
Opções Cirúrgicas
As abordagens cirúrgicas incluem a palidotomia e, mais recentemente, a estimulação cerebral profunda (DBS), técnicas utilizadas para tratamento dos diversos tipos de distonia que não respondem ao tratamento farmacológico.
O sucesso da cirurgia de DBS depende criticamente da seleção pré-operatória dos candidatos apropriados e da estimulação de um alvo definido, que depende do posicionamento correto do eletrodo e das configurações ótimas dos parâmetros. Ao presente momento a estimulação cerebral profunda é um tratamento validado para as distonias generalizadas. O uso de DBS para cãibra do escrivão ainda é experimental.
A cãibra do escritor pode afetar o indivíduo fisicamente, emocionalmente, socialmente, no trabalho e nas atividades da vida diária, causando depressão e ansiedade. Esses sintomas podem ter um impacto tão grande quanto os sintomas físicos. Assim, pacientes com distonia focal da mão devem ser acompanhados por um médico neurologista e também por um profissional de saúde mental, além da sua equipe de reabilitação.
Dr Diego de Castro é Neurologista pela USP, especialista na aplicação de toxina botulínica e em Distúrbios do Movimento com experiência no tratamento de distonias. Também como neurofisiologista, Dr Diego de Castro realiza a aplicação de toxina botulínica guiada por eletroneuromiografia.
Como colaborador do Ambulatório de Neurocirurgia Funcional do Hospital das Clínicas da USP, presta assistência a esses pacientes por meio de Estimulação Cerebral Profunda (DBS). Também realiza atendimento em seus consultórios com aplicação de botox em Vitória e São Paulo.
Para saber mais sobre a nossa abordagem ao tratamento dos diferentes tipos de distonia, veja abaixo nossas informações de contato para agendamento de consultas e para aplicação de botox em São Paulo ou aplicação de botox em Vitória:
Dr Diego de Castro Neurologista e Neurofisiologista
R. Itapeva, 518 – sala 901 – Bela Vista, São Paulo – SP, 01332-904
Tel: (11) 3262-4745
Especialidades Neurológicas – Eletroneuromiografia
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